海南城鄉居民基本醫療保險普通門診管理辦法征意見
2019年11月27日 12:23  來源:海南特區報  宋體

  本報訊 2020年1月1日起,我省將實行城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理,以進一步完善我省基本醫療保險制度,減輕參加我省城鄉居民基本醫療保險參保居民的普通門診醫療費用負擔。昨日,省醫保局公布《海南省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法(試行)》(征求意見稿),就本辦法適用范圍和普通門診費用結算等規定向社會征求意見。

  普通門診醫療費支付標準

  年度起付標準50元,與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。每日最高支付限額為40元。

  普通門診醫療費用年度累計最高支付300元,記入統籌基金年累計最高支付限額。超過普通門診年度最高支付限額的,統籌基金不予支付。參保居民當年度未達到普通門診醫療費用年度累計最高支付標準的,可結轉下年度用于支付住院醫療費用。

  由統籌基金和參保居民按比例分擔:一級及以下定點醫療機構,統籌基金支付比例為60%,個人支付比例為40%;二級定點醫療機構,統籌基金支付比例為50%,個人支付比例為50%。

  普通門診醫療費支付范圍

  ●符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。

  ●診療項目:血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、X光、心電圖、普通B超。

  ●治療費:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、換藥、小型清創縫合、針灸、火罐。

  一般診療費統籌基金支付標準:二級醫療機構統籌基金支付9元;一級醫療機構統籌基金支付8元;村衛生室統籌基金支付5.5元。對同一患者在同一醫療機構就醫一天僅支付一次。

  腫瘤高危人群專項篩查統籌基金支付50%

  經定點醫療機構確定為腫瘤高危人群的,可在二級定點醫療機構進行肺癌、胃癌、肝癌和大腸癌的專項篩查。專項篩查費用不受單日最高支付標準限制,符合醫保規定的,統籌基金按50%支付,專項篩查費用不得超過年度普通門診最高支付限額的50%。

  ●肺癌篩查:參保居民在45周歲至70周歲之間,未被確診為肺癌,可進行肺部低劑量32層或以上多層螺旋CT檢查。

  ●胃癌篩查:參保居民在45周歲至70周歲之間,未被確診為胃癌,可進行胃鏡(包括診查前必要的檢查、檢驗項目,不含病理檢查)檢查。

  ●肝癌篩查:參保居民在35周歲以上的男性和45周歲以上的女性;乙型肝炎病毒或(和)丙型肝炎病毒長期攜帶者、慢性肝炎和肝硬化患者、甲胎蛋白持續陽性者,未被確診為肝癌,可進行血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查。

  ●大腸癌篩查:參保居民在45周歲至70周歲之間,未被確診為大腸癌,可進行肛門直腸指檢、大便隱血試驗(FOBT)檢查,任一指標陽性的,可進行腸鏡檢查。

  以下情形不納入支付范圍

  未在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用;不符合基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄;享受門診慢性特殊疾病待遇期間發生該疾病的普通門診醫療費用;“高血壓、糖尿病”的門診藥品費用;已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的急診搶救醫療費用;住院期間發生的普通門診醫療費用;應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;其它不符合城鄉居民基本醫療保險支付范圍的費用。

  醫療費用結算

  參保居民所發生的普通門診醫療費用,應個人支付的,由參保居民與定點醫療機構直接結算;應由統籌基金支付的,由醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。

  異地居住并辦理異地就醫備案的參保居民,由本人先行墊付普通門診醫療費用,于一年內持發票和醫療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。發票和醫療費用明細清單須就醫當日開具。(記者 劉兵)

編輯:陳少婷
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